您当前的位置: 主页 > 37337本港台开码 > 正文
DRGs应用:住院病案首页填写规范开奖现场直播
作者:admin      发布时间:2019-10-08

  指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。902222.com达产后日产原奶1000吨,

  一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

  由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。

  指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症。

  合并症:指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。

  在填写其他诊断时,应先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。

  入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症,现病史中涉及的疾病和临床表现,住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见,对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病都属于其它诊断。

  多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

  既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。

  主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

  5岁男童,以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院,既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直,克氏征可疑阳性,脑脊液检查为无菌性炎性改变,考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗,2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现,诊断明确,治疗有效,主要诊断应选择本次住院的理由。

  中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。

  患者女性,22岁,主因鼻堵三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,入院后主因鼻中隔偏曲,行鼻内镜下鼻中隔矫正术,根据主要诊断与主要手术一致的原则选择主要诊断。

  3、以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

  患者女性,38岁,主因发热伴皮疹2周收入院,既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能,但相关特异性检查不支持,故临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

  4、因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

  患者女童,3岁,因发作性抽搐2小时急诊入院,体温正常。入院后给予对症治疗,症状缓解,转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院,入院时间短,原因不清,故选该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

  5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

  患者女性,66岁,因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天,以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确,此次住院的治疗目的为心力衰竭,故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。

  患者,男性,51岁,因呕血1天住院,既往肝硬化病史10年,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血,则选择该并发症为主要诊断。

  患者女性,53岁,因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,术后第2天出现腹胀不缓解,CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻,考虑为手术并发症,行腹壁切口疝修补术,术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤,术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗,仍应选择原发疾病作为主要诊断。

  2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按上文第三部分选择主要诊断。

  80岁男性患者,因发热、咳嗽、咳痰4天,加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病,入院后痰培养为金黄色葡萄球菌,血气分析提示II型呼吸衰竭,给予抗感染、平喘等药物,以及有创呼吸机辅助通气治疗,病情无改善,并出现急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,后病情逐渐加重,治疗无效死亡。

  患者高龄,此次因肺炎入院,给予抗感染、呼吸机治疗,住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,按照主要诊断选择原则,选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。

  患者男性,76岁,因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术,手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗,主要诊断为肿瘤。

  2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

  患者男性,56岁,因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变,临床考虑肺癌脑转移,入院后行开颅手术治疗,证实为肺癌脑转移,手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗,则主要诊断选择继发肿瘤。

  3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

  患者女性,60岁,因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院,本次住院行第4次化疗。

  4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

  患者女性,81岁,主因结肠癌术后半月,头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血,给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗,给予输血等纠正贫血,选择中度贫血为主要诊断。

  产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。

  因胎儿相对头盆不称,活跃期停滞,开奖现场直播,持续性枕后位,入院行子宫下段横切口剖宫产,本例选择产时并发症为主要诊断。

  患者因重度子痫前期,入院行子宫下段横切口剖宫产,应选择产前并发症为主要诊断。

  患者男性,57岁,因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂,X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗,术后好转出院。本例患者存在多部位损伤,以小肠破裂最重并行手术治疗,选择小肠破裂为主要诊断。

  多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。

  患者女性,20岁,因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部,伤后当地医院给予输液抗感染,右手创面切开减张,创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深,入院继续治疗,分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重,并进行植皮术,故主要诊断选择双上肢三度烧伤。

  患者男性,28岁,入院诊断精神分裂症,住院1天后出现中毒症状,经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药,导致汞中毒,经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗,本次住院应选择汞中毒为主要诊断。